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• 發布時間：2021-04-21 08:42
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【概要描述】雖然醫藥分開一直作為一種傳統在西方國家的醫療體系中運轉，但隨著疾病譜的演進和醫療制度的變革，醫療機構日益回歸醫藥合流的模式，這對整個市場將產生深遠的影響。

醫藥分開的核心訴求是對醫和藥之間的利益建立防火墻，防止醫療機構為了獲取更多藥品利益而進行過度醫療。但醫藥分開只是一種傳統，并不是一種強制的規定，選擇權依然在病人自己手里。隨著藥品市場的持續擴容和藥價的大規模上漲，尤其是伴隨著疾病譜向慢病和癌癥等需要長期用藥的病種轉移，藥品利益成為各方爭奪的焦點，即使在已經獲取較高的醫療服務收入下，醫療機構和醫生也很難抵御藥品所帶來的收入誘惑，在已經進行醫藥分開的國家，醫院重新開始賣藥正成為新趨勢。

以美國市場為例，根據American Society of Hospital Pharmacists的調研，截至2018年，美國600床以上大醫院已經有76%建立了院內的特藥藥房，而在2016年，這個數字還不到50%。

醫院進入門診藥品零售主要受到兩個方面原因影響：醫院受到支付方沖擊后有從藥品獲利的訴求、價值醫療下醫院對醫療質量有提升的需求。

首先，在利潤受損的情況下，醫院希望從藥品獲利。美國自從平價法案推出之后，價值醫療對醫院的沖擊較大，尤其在30天和90天再入院率的考核體系下，醫院的入院人次從2013年的3690萬下降到2015年的3500萬。在面臨病人流入的減少和收入增幅日益放緩的現狀下，醫院能做的就是盡量優化自身的結構來削減成本和擴大支付方鼓勵的其他業務。

由于醫院的用戶越來越多的流向院外，醫院也開始通過并購和新建的方式來進入康復、護理和門診等院外市場，醫院目前的自有投資主要集中在應急醫療中心和急性期后康復服務，因為前者是取代昂貴的急診室，而后者是為了推動病人的照護防止在短期內再入院的發生。

隨著醫院開始大規模進入門診領域，醫院正日益倚靠這些門診機構來銷售藥品獲利。根據AllianceBernstein在2019年發布的一份研究報告顯示，美國醫院正在通過向商業保險收取更昂貴的服務和藥品費用來支撐其住院業務的下滑。由于聯邦法律規定，醫院必須將藥價公布在網上，這份報告通過研究34個醫療集團的門診藥價發現醫院的門診藥品售價是醫保平均售價的3-7倍。無論是仿制藥還是品牌藥，研究型醫院的藥價是最高的。比如，美國紐約長老會醫院的腫瘤藥Neulasta的售價是5.5萬美元，是Medicare平均售價的12.5倍，而其他研究型醫院的Neulasta的平均售價是2萬美元。

不過，即使在聯邦醫保的賠付下，藥價高企導致頭部的幾十種藥品就占據了費用開支的絕大部分。根據KFF（凱撒家庭基金會）在2021年4月最新發布的報告，Medicare Part D的賠付額前250種品牌藥（只占所有報銷藥品數量的7%）消耗了60%的資金。其中，前10種用藥雖然占據了藥品數量的0.3%，但卻消耗了16%的資金。

因此，雖然美國門診藥品的處方仍需經過PBM，但由于占據了處方的核心使用場景，醫院正在昂貴藥上搶占院外藥店的市場份額。

其次，價值醫療下醫院對醫療質量有提升的需求。價值醫療迫使醫院更加關注病人出院后的狀況，而藥品又是作為主要的手段成為醫院治療不可或缺的一環，尤其是慢性病和癌癥出院后，醫院需要與病人保持持續的聯系并及時對康復進行干預。在這樣的情況下，醫院強化了對病人的整體性治療，順勢將藥品的銷售和使用都包括了進來。

當然，從美國院外體系的低效來看，院內藥房的效率相對較高，對病人的治療確實是有利的。一般來說，零售藥店在接到PBM發來的處方之后，需要先與醫生辦公室進行核實并獲取授權，而醫生辦公室則需要填寫一系列表格之后再傳真給藥店，這往往需要花費1周以上。而院內的藥房只要幾天就能完成這些流程，病人可以很快獲取所需的藥物。另外，院內藥房可以直接進入病人的電子病歷來進行審核，而醫生則可以根據院內系統就可以即時追蹤病人的服藥情況并進行隨訪。隨著依從性的提高和對病人干預的即時性，醫療質量有助于得到提升。

不過，醫院的核心訴求還是將昂貴藥的收入留在院內，在這一點上與自身擁有大體量特藥藥房的PBM以及保險公司形成了沖突。在過去10年，由于藥價持續高漲，對昂貴藥銷售渠道的爭奪已經成為市場利益相關各方的主要戰略。類似聯合健康這樣的大型保險公司已經擁有了數百家特藥藥房，而大型PBM公司比如CVS Caremark和ESI等都早已在這一領域布局。

隨著過去五年保險公司和PBM實施了合并之后，保險公司和醫院的矛盾就體現了出來。醫院更多的希望病人留在院內買藥，但保險公司往往將病人導流到院外自己的藥房。部分醫院的昂貴藥處方只能保證有50%留在院內，其他還是都被保險公司引到了外部。這還是因為只有一部分保險公司自身擁有大體量的特藥藥房，其他保險公司并沒有指定用戶購藥的渠道，醫院才能保證這些處方藥的銷售留在自身體內。

隨著未來昂貴藥市場的擴大，醫院和部分保險公司之間的矛盾將進一步激化，但由于醫院畢竟掌握了處方的主動權和對病人的信息不對稱優勢，其在與院外藥店的競爭中將占有一定的優勢。而保險公司則可以修改理賠規則來限制處方藥在院內的銷售，依托于保險公司的院外藥店還是具備明顯的對抗能力。不過，價格仍是主要的競爭策略，醫院如果能夠通過GPO集采的模式在藥價上體現優勢，病人將會更愿意留在院內購藥。當然，保險公司可將旗下PBM的利潤讓渡一部分以吸引用戶，但這將損害到其營收和利潤。

作為世界上醫療服務收入最高的國家之一，美國的醫院在受到壓力下持續開拓院內藥房的市場。這一方面說明昂貴藥的利益對醫療服務方仍然有著巨大的吸引力，另一方面也說明僅靠提高醫療服務收入并不能改變醫院對藥品利益的渴求，醫療體制改革的復雜性也在這里再次得到了明確體現。